Disa skema mjekimi ka shumë vite që aplikohen në shumë vende të botës. Tani për to ka shumë kritika.
Por, disa profesorë të mjekësisë shqiptare, të joshur nga kompanitë e inshurancave shëndetësore dhe prej firmave farmaceutike, kanë disa vite, që me shumë zell, punojnë për to. Ata, mundohet të na bindin se me këto skema mjekuese, do të shpëtojnë mjekësinë shqiptare.
Më duhet ta them që në fillim se:
- Këto skema mjekimi i heqin mjekut mundësinë të vëjë në shërbim të të sëmurit mendimin dhe eksperiencën e tij.
- Ato nuk lejojnë të dallohet i përparuari nga i prapambeturi.
- Ato nuk marrin parasysh preferencat që kanë të sëmurët lidhur me mjekim e tyre. Sot, kudo në botë, preferencat që ka i sëmuri për mjekimin e tij, konsiderohen si gjëja më me rëndësi në procesin e mjekimit.
Para se t’i shkruaja këto rreshta, kërkova të gjeja në internet udhërrëfyesit e këtyre mjekimeve skematike, por nuk gjeta asgjë. (Në qoftë se dikush ka një adresë për to në internet, i lutem të ma tregojë në adresën time të e-mail-it).
Është kërkesë e domosdoshme, që skemat mjekuese të jenë të njohura jo vetëm nga personeli mjekësor, por nga të gjithë qytetarët. Vetëm kështu ata do të jenë të përgatitur për të marrë vendime të mirë-informuara, për shëndetin dhe sëmundjet e tyre.
1- Mënyra si përpilohen rekomandimet për “praktikën më të mirë” mjekësore, është me shumë të meta.
Sipas eksperiencës ndërkombëtare, grupe specialistësh, që në disa vende i quajnë “Komitete” specialistësh, thirren që të sajojnë këto udhërrëfyes. Qëllimi i tyre është të përcaktojnë “praktikat më të mira”, për një gjendje shëndetësore të caktuar. Pasi bëhet kjo, nga evidencat statistikore “më të mira”, përpilohen udhërrëfyesit, që paraprakisht janë rregulluar prej “artizanëve” më të mirë të fushës.
Këto udhërrëfyes janë përbërësit kryesorë të asaj që quhet mjekimi i bazuar në evidenca. Ideja e gjithë kësaj është: Praktika mjekësore duhet të bazohet vetëm në rezultatet e studimeve shkencore.
Avokatët shqiptarë të udhërrëfyesve, e theksojnë me forcë detyrimin që kanë doktorët dhe pacientët për t’i zbatuar rekomandimet e tyre. Madje, disa “ekspertë” dhe disa nga ata që planifikojnë politikat shëndetësore thonë se, pacientët që devijojnë nga rekomandimet e ekspertëve, e bëjnë këtë ose se nuk janë të informuar mirë, ose se nuk janë racionalë.
Doktorët dhe pacientët, sipas përpiluesve të udhërrëfyesve, janë të detyruar t’i zbatojnë këto udhërrëfyes, sepse ato ofrojnë informacion të bollshëm për sëmundjet dhe për mënyrat e mjekimit të tyre. Por udhërrëfyesit, nuk janë strikt shkencë e pastërt. Ato mishërojnë paragjykime dhe gjykime subjektive të atyre që i përpilojnë. Janë “ekspertët” që zgjedhin se cilat studime klinike do të përdorin dhe cilat studime do t’i hedhin në kosh. Madje, këtë seleksionim, ata e bëjnë që në kohën kur fillojnë të formulojnë rekomandimet e tyre, që kanë shumë kufizime dhe mangësi, siç janë:
- Ato ofrojnë rezultate që janë nxjerrë nga mesataret statistikore të atyre grupeve, që vetë specialistët i zgjedhin si subjekte studimi.
- Këto mesatare statistike, natyrisht, nuk mund të jenë të aplikueshme për çdo pacient të veçantë.
- Edhe studimet më rigoroze, nuk mund t’u adresohen të gjitha variableve të moshës, gjinisë, gjenetikës, mënyrës së jetesës, dietës dhe konditave mjekësore të ndryshme, që na bëjnë neve individë të veçantë. Janë të gjitha këto veçori, që influencojnë në efektivitetin e një mjekimi të veçantë, ose në shfaqjen e efekteve anësore të këtyre mjekimeve tek pacientët.
- Shumë studime që merren si referenca, përjashtojnë të moshuarit dhe ata që vuajnë, njëkohësisht, nga disa probleme mjekësore.
- Kur “ekspertët” bëjnë rekomandimet e tyre përfundimtare lidhur me mjekimin, ata, pa dyshim, në këto skema reflektojnë edhe gjykimin e tyre subjektiv.
- Përpiluesit e udhërrëfyesve, shpesh, janë në konflikt interesi. “Institut of Medicine” në Amerikë, ka ngritur shqetësime të mëdha lidhur me konfliktet e mundshme të interesit. Kjo është e kuptueshme, për sa kohë që disa ekspertë, shkrues të udhërrëfyesit, janë të lidhur, ose janë konsulentë në kompanitë që prodhojnë dhe tregtojnë barnat dhe aparatet mjekësore. Madje, është më shqetësuese lidhja e tyre me kompanitë e inshurancave, fitimit të të cilave u shërbejnë këto udhërrëfyes.
- Më në fund, në punën e komiteteve që përpilojnë udhërrëfyesit ka një konsensus të detyruar. Rekomandimet e tyre, ata i prezantojnë si të marra njëzëri. Si rezultat, në konkluzionet e tyre nuk marrin parasysh opinionet e ndryshme që mund të jenë shfaqur nga anëtarët e komitetit.
2- Skemat mjekuese ndryshojnë shpesh dhe shpejt.
Është me shumë rëndësi, që doktorët dhe pacientët të kuptojnë, se udhërrëfyesit nuk janë të gdhendur në gur. Ato ndryshojnë shpejt dhe shpesh. Kështu, në një vlerësim që iu bë në Amerikë njëqind rekomandimeve të bëra nga komitetet e ekspertëve, u konstatua se:
- Brenda një viti ishin kthyer mbrapsht 14 përqind e rekomandimeve,
- Brenda dy vjetëve ishin ndryshuar 23 përqind e tyre.
- Plot gjysma e tyre u përmbysën në pesë vjet e gjysmë.
“The American College of Physicians”, që përfaqëson internistët në Sh.B.A, në vitin 2010 arriti në konkluzionin, se të gjithë udhërrëfyesit e tij, në qoftë se nuk rishkruhen, do të pezullohen automatikisht brenda pesë vjetëve. Ky ndryshim i shpejtë i udhërrëfyesve ndodh për dy arsye:
- a- Sepse dalin gjithnjë të dhëna të reja më të mira,
- b- Sepse përbërja e ekspertëve të komiteteve ndryshon dhe me këto ndryshime, mund të ndryshojë edhe gjykimi subjektiv “i dobisë” së tyre.
Kujtoni udhërrëfyesit që rekomandonin përdorimin e estrogjenit në të gjitha gratë pas menopauzës, për të prevenuar sëmundjet e zemrës dhe dementia. Këto udhëzime u përmbysën nga informacioni i ri, që erdhi nga studimi i Women’s Health Initiative.
Ky shembull dhe plot të tjerë si ky, tregojnë qartë se, udhërrëfyesit, janë të mbushur me rekomandimet subjektive të “specialistëve” që i bëjnë, dhe shumë më pak me numrat e kërkimeve statistikore klinike.
3- Udhërrëfyesit nuk marrin parasysh preferencat dhe kualitetin e jetës së pacientëve
Për të vendosur nëse këto udhërrëfyes janë të vlefshëm, kriteri i vetëm për t’i vlerësuar duhet të jetë impakti dhe vlera që mjekimi i rekomanduar do të ketë në kualitetin e jetës së të sëmurit. Skemat kanë impakt të ndryshëm për çdo person të veçantë. Impakti, gjithnjë, është subjektiv dhe nuk mund të nxirret nga të dhëna statistikore.
Instituti i Mjekësisë në “National Academy of Sciences”, në krye të asaj që quhet “shërbim shëndetësor me kualitet”, ka vendosur “preferencat e pacientëve të mirë-informuar”. Nuk mund të ketë shërbim mjekësor me kualitet, pa marrë parasysh preferencat e pacientëve për mjekimin e tyre. Prej këtej lind një pyetje për hartuesit e udhërrëfyesit: A ka mundësi që të gjithë pacientët të kenë preferenca të njëjta, dhe për rrjedhojë, doktorët t’u propozojnë të gjithëve të njëjtin mjekim? Kjo është absurde ta mendosh.
Që pacientët të jenë, vërtet, të informuar, ata duhet të dinë dhe të jenë të paralajmëruar edhe për zonën gri që ekziston në mjekësi. Ata duhet të kuptojnë mirë se udhërrëfyesit nuk janë tërësisht shkencorë dhe brenda tyre kanë komponentë të rëndësishëm subjektiviteti.
Në vitin 2010, kërkuesit e Universitetit të Miçiganit, publikuan rezultatet e një anketimi kombëtar, lidhur me vendimet mjekësore. Kërkuesit përmes telefonit kontaktuan, në mënyrë rastësore me 3100 të rritur të moshës mbi dyzetë vjeç. Pjesëmarrësve në anketim u bënë një seri pyetjesh lidhur me gjendjen e përgjithshme mjekësore. Në këtë anketim, ajo që shqetësoi më shumë ishte fakti, se vetëm gjysmës së pacientëve u qenë kërkuar preferencat e tyre lidhur me mjekimin për hipertensionin arterial, ose për nivelin e lartë të kolesterolit. Si do të ishin rezultatet e një anketimi të tillë në Shqipëri? Sa përqind e pacientëve shqiptarë, pyeten nga mjekët për preferencat e tyre mjekuese?
Në udhërrëfyesit që janë në përdorim në vendet perëndimore, shkruhet se rekomandimet duhet të përputhen me preferencat, vlerat, dhe qëllimet e pacientëve të veçantë. Por, shumë autoritete mjekësore, e theksojnë me forcë se ky rekomandim duhet të bëhet me shkrim shumë të madh e të dukshëm, sepse ato që më së shumti nuk kërkohen nga mjekët, janë preferencat e pacientëve.
4- Përpiluesit e udhërrëfyesve janë te pushtuar nga paternalizmi servil.
Përpiluesit e politikave të kujdesit shëndetësor dhe kompanitë e inshurancave, që përpiqen të standardizojnë kujdesin shëndetësor, duke u bazuar në udhërrëfyesit, nuk bëjnë gjë tjetër, veçse tregojnë se janë të pushtuar nga një paternalizëm servil.
Për të qenë objektiv, më duhet të them, se standardizimi i metodave të mjekimit mund të jetë i përshtatshëm, vetëm, në disa fusha të mjekësisë, siç janë masat për të vënë në siguri kujdesin për urgjencat. Por, atje ku duhet të merren parasysh preferencat e pacientit, atje standardizimi i skemave të mjekimeve është i papranueshëm.
Ka edhe më keq. Përfitime të mëdha dhe stimujt të shumtë financiarë u jepen doktorëve që i mjekojnë pacientët sipas udhërrëfyesve, ndërkohë, që doktorët që devijojnë nga këto skema penalizohen. Në raportet ku vlerësojnë puna e doktorëve, emrat e atyre që punojnë sipas udhërrëfyesve të inshurancave bëhen publike për qëllime propagandistike dhe publicitare.
Kuptohet lehtësisht, që një doktor që dëshiron të përfitojë nga këto stimuj financiarë, do t’i detyrojë pacientët e tij të bëjnë zgjedhje që nuk reflektojnë as preferencat e të sëmurit e as ato të doktorit. Pacientët e dinë, se në procesin e mjekimit, doktorët, janë në anën e tyre, që t’i ndihmojnë të bëjnë zgjedhjen individuale më të mirë. Por, pacientëve u shpërdorohet besimi, kur doktori vihet nën presionin e udhërrëfyesve dhe tradhëton interesin e pacientit, për interes të tij dhe të inshurancës për të cilën punon.
Do të ketë raste, kur doktori dhe pacienti nuk bien dakord me atë që quhet zgjedhja më e “mirë”. Çfarë duhet të bëhet në këtë rast? Dr.Jacques Carter na mëson: “ Doktori duhet të negociojë me pacientët e tij. Por, zgjedhja përfundimtare është gjithnjë e pacientit, sepse është pacienti që do të gëzojë të mirat e një mjekimi, ose do të vuajë efektet anësore të tij, duke e provuar secilën, në kontekstin e vlerave të tij ose të saj dhe të qëllimeve që ai ka në jetë.”
5- Udhërrëfyesit nuk marrin parasysh opinionet mjekësore dhe veçoritë kulturore të mjekëve.
Për të treguar se mjekimi sipas statistikave nuk është më i miri, mund të sillen shumë shembuj klinikë. Unë do të sjell vetëm një shembull nga endokrinologjia, meqë promotorët e këtij drejtimi në mjekësinë shqiptare, janë, kryesisht, të kësaj fushe.
Le të marrim si shembull mjekimin e sëmundjes së Graves. Një grup endokrinologësh në “Korolinska University Hospital” në Stockholm, kryen një studim për të vlerësuar përfitimet dhe rreziqet e tre mjekimeve të zakonshme, që përdoren për sëmundjen e Graves. Ata vlerësuan në mënyrë rastësore 179 pacientë të cilët kishin përdorur a) mjekim anti-tiroidian, b) operacion në gjëndrën thyroide, c) mjekim me iod radioaktiv. Koha e ndjekjes ishte më së paku katër vjet. Studimi tregoi se të tri llojet e mjekimit ishin po njësoj efektivë për të kontrolluar çrregullimin. Me rëndësi ishte se, 90% e pacientëve ishin të kënaqur me mjekimin e tyre, pavarësisht çfarë mjekimi kishin përdorur dhe ata të gjithë, këtë mjekim që kishin bërë tek vetja, do t’ia rekomandonin çdo mikut të tyre, po të kishte nevojë për mjekim.
Jo të gjithë endokrinologët kanë të njëjtën pikëpamje. Një anketim internacional i specialistëve të thyroides tregoi, se rreth 70 përqind e endokrinologëve amerikanë favorizojnë radioiodinën për mjekimin e sëmundjes Graves, ndërkohë, që vetëm 22 përqind e specialistëve Europianë dhe 11 përqind e specialistëve japonezëve ishin dakord me këtë mjekim. Në Europë dhe Japoni, endokrinologët favorizojnë barnat anti-thyroide. Nuk vihet në dyshim, se endokrinologët, kudo në botë, kanë akces për të njëjtat të dhëna dhe studime klinike dhe ata të gjithë i njohin rreziqet dhe përfitimet e çdo trajnimi. Megjithatë, opsioni i prezantuar si “më i miri” për pacientin, është krejt i ndryshëm në këto tre rajone të botës. Arsyeja për këtë, ka gjasa të jetë, pjesërisht, kulturor. Japonezët që provuan bombat nukleare në Hiroshima dhe Nagasaki, padyshim, e ngjyrosin pikëpamjen e tyre me ekspozimin ndaj radiacionit. Tërmeti i vitit 2011 dhe tsunami që dëmtoi reaktorët nuklearë në Japoni, ka gjasa t’i ketë amplifikuar edhe më shumë ngjyrat e pikëpamjes së tyre. Europa perëndimore është, gjithashtu, syçelë nga radiacioni dhe kjo sjellje, më vonë, u përforcua nga aksidenti në uzinën nukleare të Çernobilit.
- A nuk tregon ky shembull, se nuk mund të ketë vetëm një metodë mjekimi që të konsiderohet “më e mira” për një sëmundje të caktuar ?
- A nuk tregon ky shembull, se për përcaktimin e metodës më të mirë kuruese, influencojnë shumë faktorë të ndryshëm, që i di çdo mjek dhe çdo pacient i veçantë dhe që duhet të merren në konsideratë në procesin e mjekimit?
Të gjitha këto që shkrova, tregojnë se mjekimi i bazuar në statistika, jo vetëm nuk është më i miri, por është me pasoja negative në gjithë organizimin e sistemin shëndetësor, të cilat do të përpiqem t’i argumentoj në shkrime të tjera.
Dr. Adem Harxhi – DITA
Te njihen dhe te zbatohen peotokollet e mjekimit eshte tjeter gje nga ajo qe shkruesi eshte munduar te shpegoje,por qe lindin shume debate.Mjekesia ende perkufizohet jo ne nivelin e larte shkencor duke ditur se cdo individ ehte i paperseritshem,por kjo nuk do te thote se ekzistojne ngjashmerite ne kufijte e te perbashketave.Mjekesia nuk eshte fusha e te qenit i pavarur ne diagnoza apo dhe rregulla mjekimi .TJETER ESHTE INDIVIDUALITETI PROFESIONAL I MJEKUT I CILI JEP REZULTATE KUR FUZIONON ME PERVOJAT E SHKRUARA.
Mjekesia e bazuar ne Evidenca shkencore lindi si nevoje e perqasjes ndaj me te mires se mundeshme mes opsioneve konkuruese per vendimarjet e diagnozes dhe menyres se mjekimit
Qellimi eshte te kalohet nga vendimarjet e tilla tradicionale te bazuara ne oponinet subjektive te mjekut ne vendimarjet e bazuara ne kombinimin eksperience plus evidence faktesh shkencore te nxjera nga lloji i studimeve me te besushme Faktet e evidencave nuk jane vet e verteta Por i afrohen asaj sipas kane hierarkise te besushmerise se tyre Te tilla jane studimet prospektive te randomizuara .Nuk duhet ngateruar vlera e fakteve te tilla te nxjerra nga studime rigoroze me ato te nxjera nga studime qellimisht te manipuluara .Faktet e tilla duhet te sherbejne si rekomandime ne Udherrefyes dhe protokollet klinike .Ato e orientojne mjekun per vendimarjet shkencerisht me te besushme .Ato orientojne edhe bleresit e sherbimeve te bejne blerjet shkencerisht me kost efektive me parate qe u kane besuar klinentet e siguruar prej tyre .Pa dyshim vendimarjet mjeksore nuk i duhen imponuar pacientit por vetem propozuar dhe negociuar me te ,duke dhene se pari informacion e argumenta per avantazhet dhe dizavantazhet e seicilit opsion .Pacientit duhet ti meret pelqimi per to sepse trupi eshte i tij .Por duhet te kihet parasysh konteksti vendor .Ne popullaten analfabete nga ana shendetesore pa asnje informacion e dije per semundjet e koseguencat e tyre rrethnat jane te ngjashme me vendimarjet per femijet e semure .Pra me se pari duhet te kemi siguruar nje kulture, ndergjegjesim informim dhe empowerment te pacienteve perpara se tua besojme krejtesisht vullnetit te tyre te vendosin si partner. Jo cdo gje qe kerkojne qe duan ose pretendojne pacientet eshte drejte dhe e justifikushme te pranohet nga mjeku Udherrefyesit nuk vendosin nje praktike strikete obligative Ato i lene mjekut fleksibilitet ne gjykimin ekontekstit te cdo te semureri por pa to praktika klinike sidomos ne vende pa demokraci dhe ligjshmeri te konsoliduar me nje treg shendetesor te eger e shpesh abuziv .rrezikojne te krijojne kaos dhe stimulojne arrogance ose shperdorim si nga mjeket dhe nga vet pacientet apo familjaret e tyre .As mjeku as pacienti nuk ka te drejte te diktoj ne menyre te njeaneshme pa argumenta te mbeshtetuar nga shkenca mjekesore .Zgjjdhja eshte bashkepunimi dhe partnershipi me respekt reciprok mes tyre
Zoti Adem Harxhi , mos shkruani gjera pa vend!
Perpara se te shkruani , mundohuni te lexoni nje artikull shkencor, dhe te keni nje ide mbi , statistiken mjekesore qe ne Shqiperi nuk ka egzistuar (studimet prosepektive, retrospekive, meta analizat e te tjera………)
Rekomandimet jane te grades A, B, C sipas fuqise statistike.
Gezoni pensionin zoteri dhe shkruani per ato qe ju arrini te kuptoni.
Zoteri pa emer,
Ki kurajen te neneshkruash me emrin tend, nese ke nje te tille.
Studimin tuaj statistikor, nuk e kam lexuar. Do ta lexoja me kenaqesi, po qe se ma dergon ne adresen time te e-mai-it, ose me jep ndonje adrese tjeter online.
Paraprakisht te them se, statistikat manipulohen prej atyre qe i bejne. Per kete,
shume vjet me pare, ne nje shkrim timin kam perseritur thenien e mencur:
“Statistikat jane si rrobat e banjes. Mbulojne pjeset kryesoret dhe lene te duken gjera interesante”
Sa per pensionin tim, une e gezoj ate aktivisht, dhe jam i kenaqur me ate qe bej, ne sherbim te njerezve.